"ויפול אברהם על פניו ויצחק ויאמר בלבו הלבן מאה שנה יולד ילד ואם שרה הבת תשעים שנה תלד,” בראשית י"ז פסוק . 1-7
כיום מרבית הנשים בוחרות לממש את הזכות להרות בגיל מאוחר מסיבות אוביקטיביות יותר וזאת בשל הרצון לבחירת בן זוג הולם ולפתח קריירה לצד עצמאות כלכלית. אי לכך, בארצות המערביות כמו גם בישראל, נשים בוחרות ללדת בגיל מאוחר יותר, בין עם בן זוג ובין עם לבד. להחלטת האישה לדחות את ההורות קיימת משמעות רבה מאוד מאחר וגיל האישה הינו הפקטור החשוב ביותר אשר עלול למנוע בעתיד הריון ולידה של ילד ביולוגי. הירידה בפוריות מתחילה כבר בגיל 30 שנה. ברם, בגיל 35 שנה קיימת ירידה משמעותית אשר מתעצמת משמעותית מגיל 40 שנה. בגיל 45 שנה השגת הריון עצמוני הינו דבר נדיר ביותר (תמונה מספר 1). הירידה בפוריות האישה עם עלית הגיל הינה בעיקר בשל ירידה ברזרבה השחלתית, קרי, כמות הביציות וזאת במקביל לירידה באיכות הביציות. כמו כן, קיימת עם עלית הגיל עליה בשכיחות מחלות מין ודלקות חריפות באגן, ניתוחים אגניים בשל ציסטה שחלתית, הריון חוץ רחמי או ניתוח קיסרי, מחלת האנדומטריוזיס הכרונית, קמלות מוקדמת (לפני גיל 40 שנה), משקל יתר והשמנה ומחלות כרונית אחרות כגון סכרת.
תמונה מספר 1 : שיעור ההריונות במתאם לגיל המטופלת
(המדגם מייצג 10 אוכלוסיות שונות)
הירידה בפוריות האישה עם עלית הגיל הינה בעיקר בשל ירידה ברזרבה השחלתית, קרי, כמות הביציות וזאת במקביל לירידה באיכות הביציות. כמו כן, קיימת עם עלית הגיל עליה בשכיחות מחלות מין ודלקות חריפות באגן, ניתוחים אגניים בשל ציסטה שחלתית, הריון חוץ רחמי או ניתוח קיסרי, מחלת האנדומטריוזיס הכרונית, קמלות מוקדמת (לפני גיל 40 שנה), משקל יתר והשמנה ומחלות כרונית אחרות כגון סכרת. בשל כך, מרביתן של הנשים היחידניות ״החדשות״ בוחרות כיום להקפיא ביציות בשל החשש מהשעון הביולוגי.
2. הרזרבה השחלתית
השחלות הן מקור יצור הביציות וההורמונים הסטרואידליים (אסטרוגן ופרוגסטרון) אצל האישה. כל אישה נולדת עם מספר קבוע של ביציות, כ- 1- 2 מליון. למעשה, כבר בחודש השביעי להריון יש לעובר ממין נקבה כ- 6 מליון ביציות. אולם עד הלידה נעלמות כ- 80% מהביציות ועד השלב של בגרות מינית נשארות כ- 400 אלף בלבד. לכאורה נראה שמספר כזה מספיק לכמה גלגולי חיים, אך למעשה עד שאישה מגיעה לגיל הקמלות (51 שנה בממוצע) לא נשארות בגופה ביציות כלל, ואז מתרחשת הפסקת הוסת. בין ההגעה לבגרות המינית ועד להפסקת הוסת, אישה מבייצת בממוצע כ- 400 פעם בלבד, אולם בכל חודש של ביוץ יעלמו כמה מאות של ביציות. תהליך זה בו הביציות עוברות ״מוות טיבעי״ נקרא אטרזיה. התהליך הינו דומה למרוץ, שבו רבות מתחילות לרוץ, אבל רק אחת תגיע לקו הסיום – זו הביצית שמבייצת וכל השאר נעלמות בדרך.
את הרזרבה השחלתית ניתן לנסות ולהעריך באמצעות בדיקות הורמונאליות ובדיקת אולטרהסאונד.
בדיקת דם של רמת הורמון הזקיק, FSH. ההורמון מופרש מבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) בתהליך המבוקר הן ע״י המוח (היפותלמוס) והן ע״י האסטרוגן השחלתי. תפקידו של ההורמון הינו לעודד צמיחת זקיקים בשחלה ואת בחירתו של הזקיק ״הנבחר״. הליך זה מסתיים לרוב בביוץ. את רמת הורמון הזקיק יש למדוד בין היום השלישי לחמישי של הווסת בו רמתו הינה הנמוכה ביותר. רמה גבוהה של ההורמון הינה ביטוי לירידה ברזרבה השחלתית, קרי, קיים מתאם הפוך בין רמת הורמון הזקיק לכמות הביציות.
בדיקת דם של רמת ההורמון האנטימולריאני, AMH. ההורמון מופרש מהזקיקים השחלתיים הקטנים (אנטרליים) אשר נמצאים בשלבים ראשוניים של ההתפתחות. בדומה להורמון הזקיק תפקידו של ההורמון האנטימולריאני הינו לעודד צמיחת זקיקים בשחלה ואת בחירתו של ״הזקיק הנבחר״. מחקרים רבים אשר פורסמו בשנים האחרונות, הוכיחו כי קיים מתאם ישיר בין רמת ההורמון לכמות הביציות בשחלה. קרי, ככל שרמת ההורמון האנטימולריאני גבוהה יותר כך מספר הזקיקים בשחלה רב יותר. יתרונה של הבדיקה שניתן לבצעה בכל שלב של המחזור וכמו כן, בזמן הריון, הנקה, נטילת גלולות והעדר ווסת כלל.
מדידת הזקיקים האנטרליים באולטרהסאונד, AFC. זקיקים אנטרליים הינם בקוטר של כ 2 עד 5 מ״מ ובתוכם חלל. בשל עובדה זאת, ניתן לראותם בבדיקת אולטרהסאונד. הבדיקה מתבצעת בתחילת החודש מיד לאחר קבלת הווסת. קיים מתאם ישיר בין מספר הזקיקים לרזרבה השחלתית. קרי, ככול שבבדיקת האולטרהסאונד ניצפים יותר זקיקים כך הרזרבה השחלתית יותר גבוהה.
3. הקפאת ביציות למי מתאימה הקפאת ביציות ?
הנשים היחידניות ״החדשות״ זקוקות ל״פסק זמן״ על מנת להשיג את המועד הנכון בו הינן מעונינות להרות. במרבית המקרים הדברים מתרחשים בשל נסיבות של העדר בן זוג, הצורך לפתח קריירה ולעיתים בשל מצב כלכלי. פתרונן של הסוגיות הללו לרוב צורך זמן ובשל החשש מהשעון הביולוגי ההליך של הקפאת ביציות (לא מופרות או מופרות) לשימור הפוריות צריך להיות מוצע לכל הנשים המעונינות לשמר את תאי המין שלהן על מנת לאפשר להן להרות בעתיד וללדת ילד ביולוגי משלהן.
בשל כך, בינואר 2011 משרד הבריאות אישר תקנה בה כל הנשים אשר מלאו להן 30 שנה וטרם מלאו להן 41 שנה יכולות להקפיא ביציות לשימור הפוריות מבחירה. לאור זאת, כל אישה בגיל הנ"ל באם הינה פנויה או נשואה, מסיבות כלכליות, במהלך לימודים או בניית קרירה משמעותית אשר בשלב זה של חייה איננה מעוניינת ללדת וברצונה לשמר את פוטנצאל הפוריות לעתיד יכולה לבצע את ההליך. תקנת משרד הבריאות קובעת כי ניתן לבצע את ההליך עד 4 פעמים או עד השגת 20 ביציות מוקפאות. הקפאת ביציות לשימור הפוריות הינה בעלת ערך רפואי רב גם במהלך טיפולי פוריות, כמו במקרים של העדר זרע זמין להפריה, יצירת מאגר ביציות במקרים של נשים עם תגובה שחלתית ירודה, במצבים בהם יכולת הפוריות נפגעת משמעותית כמו במקרה של אנדומטריוזיס או דלקת אגנית חריפה קשה. כמו כן, במקרים של הסתברות יתר לגיל קמלות מוקדמת כמו במקרים של הפרעות גנטיות, לדוגמא, פרה מוטציה ל X שביר ובמקרים של מחלות אוטואימוניות או בנשים העומדות לעבור ניתוח לכריתת שחלה, לדוגמא, נשאיות של הגן לסרטן שחלה ו/או שד (BRCA) (תמונה מס׳ 2).
תמונה מספר 2 : התפלגות הסיבות להקפאת ביציות לשימור הפוריות
מהי הקפאת ביציות ?
בשל גודלה של הביצית (כ 200 מיקרון) היה צורך בפיתוח שיטת הקפאה אשר תמנע את היווצרות הגבישים התוך
תאיים במהלך הקירור אשר גורמים לפגיעה בתא הביצית. הקושי הטכנולוגי בפיתוח השיטה להקפאת ביציות נבע ממספר גורמים: (1) הביצית הינה תא גדול אשר ניזוק ביתר קלות בתהליך הדהידרציה (״היבוש״) של ההקפאה; (2) מעטפת הביצית הינה יותר שברירית בהקפאה ולכן נפגעה ביתר קלות; (3) הקפאה והפשרה עשויים לגרום להפרעה במנגון חלוקתה של הביצית העשוי לגרום לפגיעה בכרומוזומים (המטען הגנטי), כשלון בתהליך ההפריה או כשלון התפתחותי. ההתפתחות המשמעותית בהקפאת ביציות הומניות התרחשה באמצע שנות התשעים עם פיתוחה של שיטת ההקפאה המהירה (זיגוג או ויטריפיקציה). שיטה זו מתבססת על קרור מהיר ביותר של הביצית בנוכחות תמיסה משמרת בריכוז גבוה.
האם הקפאת הביציות בטוחה ?
עד כה נולדו אלפי ילדים בריאים לאחר ההליך של הקפאת ביציות. שיעור המומים המולדים באוכלוסית ילדים זאת לא עלה על שיעור האוכלוסיה הרגילה. בשל כך, כבר בשנת 2012 ו-2013 קבעו האיגוד האירופאי לפוריות הומנית ואמבריולוגיה (ESHRE) והאיגוד האמריקאי לפוריות (ASRM) כי אין לראות בהליך זה טכניקה נסיונית.
שיעור ההשרדות הממוצע של ביציות מוקפאות לאחר הליך ההפשרה הינו כ 85% ושיעור ההריונות הינו כ 37% (טבלה מס׳ 1).
טבלה מס' 1: תוצאות השרדות הביציות המופשרות וההריונות בהתאמה לגיל המטופלת
שיעור ההריונות (%)
שיעור ההשרדות (%)
מספר מחזורי טיפול
גיל המטופלת (שנה)
67
95
9
29 >
61
96
23
30 - 34
38
82
127
35 - 39
10
85
32
40 </=
37
85
191
סה״כ
על מנת להשיג תוצאות מספקות רצוי להקפיא לפחות 8 עד 10 ביציות בשלות (טבלה מס׳ 2). יש לזכור כי שיעור ההריונות בהליך זה אינו רק במתאם לגיל המטופלת כי עם תלוי באיכות תאי הזרע, איכות העוברים ביום ההחזרה ומספרם, גורמים רחמיים העשויים להשפיע על תהליך ההשרשה, כגון, רחם שרירני או מחלות כרוניות כגון, אנדומטריוזיס ועוד.
טבלה מס' 2: שיעור ההריונות במתאם למספר הביציות לפי גיל המטופלת
36 שנה </=
35 שנה > /=
שיעור ההריונות (%)
מס׳ ביציות
שיעור ההריונות (%)
מס׳ ביציות
5
5
15
5
20
8
41
8
26
9
51
9
30
10
61
10
36
11
85
15
4. כיצד מתבצעת הקפאת הביציות ? מהי הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilization) ?
תהליך הקפאת הביציות מתאפשר הודות לשימוש בטכנולוגיה של הפריה חוץ גופית ((IVF. ההליך כולל את כל השלבים הבאים: השראת ביוץ הורמונאלית ביתר, שאיבת הביציות והקפאתן. בהמשך, הפשרת הביציות והפרייתן עם זרע במעבדה באמצעות הזרקת זרע תוך תאית (ICSI) והחזרת הביציות המופרות לרחם. ניתן לבצע גם הקפאת ביציות מופרות.
השראת ביוץ הורמונלי ביתר
אחת ממטרות הטיפול הינה להשיג מספר ביציות. במחזור טבעי מבשיל על פי רוב זקיק בודד. השימוש בתרופות הורמונאליות להשראת ביוץ מאפשר גיוס מספר רב של זקיקים ומגדיל את הסיכוי לשאוב יותר ביציות. ההליך מתבצע בעזרת טיפול הורמונלי משולב הכולל את הורמון הזקיק (FSH) המשמש לגירוי השחלה ביתר ותכשירים למניעת ביוץ מוקדם. בכך מושגת יעילות מירבית בטיפול.
הטיפול להשראת ביוץ מתבצע על פי מספר פרוטוקולים, אותן הרופא המטפל בוחר בהתאם לנתוני המטופלים: גיל האישה, הרזרבה השחלתית, משקל גוף ותגובת שחלתית לטיפולים קודמים באם היו.
איך מתבצע המעקב ונטילת ההורמונים?
המטופלת מקבלת מידי יום זריקה של ההורמונים הגונדוטרופינים, המכילים את הורמון הזקיק (גונל אף) או הורמון הזקיק והביוץ (LH) (פרגובריס) או הורמון הזקיק והורמון ההריון (hCG) (מנופור). המטופלת נמצאת במעקב רפואי לניטור פעילות השחלה. הניטור השחלתי מתבצע באמצעות בדיקות דם בהם נמדדות רמות ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון ובדיקות אולטרהסאונד למעקב אחר קצב התפתחות הזקיקים, מספר וגודלם. על מנת למנוע ביוץ מוקדם מקובל להשתמש בתכשירים נוספים לעיקוב הביוץ, אנטגוניסטים או אגוניסטים. האנטגוניסט (צטרוטיד) פעולתו מידית ותפקידו הינו למנוע ביוץ מוקדם. לכן השימוש בו מתחיל רק מאמצע מחזור הטיפול. מקובל להתחיל את השימוש בו מהיום השמיני של המחזור או לחילופין כשגודל הזקיקים הינו 14 מ"מ ומעלה. האגוניסיט (דקקפפטיל) ניתן מיום 21 למחזור הקודם או ביום 1 של הווסת הנוכחית.
כיצד מתבצעת שאיבת הביציות ?
במועד שבו הזקיקים יגיעו לגודל של 18-17 מ"מ, ימליץ הרופא למטופלת להזריק את הורמון ההריון ((hCG (אוביטרל) וכ 36-34 שעות לאחר מכן תתבצע שאיבת הביציות. שאיבת הביציות מתבצעת בחדר ניתוח ובהרדמה כללית. השאיבה מבוצעת בהנחיית אולטראסאונד, בגישה נרתיקית. בזמן השאיבה, דוקרים את השחלות ושואבים מתוכן את הזקיקים עם הביציות שבתוכם, המועברות מידית למעבדה להמשך טיפול.
תופעות לואי
תופעות הלואי אינן שכיחות ועשויות להיות כתוצאה מהטיפול ההורמונלי או שאיבת הביציות. הטיפול ההורמונלי עשוי לגרום לעיתים לתסמונת גירוי היתר השחלתית. גירוי היתר הוא על פי רב קל ומתבטא בתפיחות הבטן, כאבי בטן קלים בשל הגדלת שחלות ואף הצטברות קלה של נוזלים בבטן. התופעות חולפות לאחר מספר ימים ממועד שאיבת הביציות. במקרים בהם הטיפול כולל דיכוי מוקדם של השחלות ע״י אגוניסט (פרוטוקול ארוך), עלולות להופיע תופעות לוואי הדומות לאלו של גיל המעבר (גלי חום, הזעה, הפרעה בשינה, חוסר סבילות ויובש בנרתיק) לפרק זמן קצר. ציסטות שחלתיות עלולות להתפתח כתוצאה מהגירוי ההורמונלי. לרוב הינן חולפות ומקובל לבצע מעקב בלבד.
פעולת שאיבת הביציות כרוכה באי נוחות קלה עד בינונית עד כאב אשר חולפת לרוב עם טיפול נגד כאב. זיהום באגן הינו נדיר והטיפול בו הינו טיפול אנטיביוטי. דימום קל מתרחש כמעט בכל דיקור שחלתי. לעיתים רחוקות הדימום רב יותר ומחייב התערבות. לכן, דיווח מוקדם לרופא המטפל על תופעות חריגות הינו חובה ויקל באבחון ובטיפול מוקדם.
